| ＊は、必須項目ですので、必ずご記入ください。 |
| お名前（姓名）： |
＊ |
全角 例）佐藤 太郎
※お振込人名義と同じお名前にして下さい。
銀行での入金確認に必要です。 |
| フリガナ： |
＊ |
> 全角 例）サトウ タロウ |
| 生年月日： |
＊ |
※例）19670630 |
| E-mail： |
＊ |
半角英数字のみ ※正しく入力して下さい |
| 郵便番号： |
＊ |
半角８桁 例）070-0036 |
| 都道府県： |
＊ |
※お選びください |
| 住所（市町村、番地、マンション）： |
＊ |
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| 電話番号： |
＊ |
半角 例）03-123-4567 |
| お支払い方法： |
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代引き
佐川急便の代引きにて【受講票】をお届け致します。
ドライバーに受講料の2万円をお支払い下さい。
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注１）開催７日前より、キャンセルは承っておりません。開催７日前以降のキャンセルの場合は、
費用の全額負担（2万円）となりますので、予めご了承ください。（11月19日以降対象）
注2) 個人情報は、 弊社のアフターサービス提供や維持、改善の目的以外に使用することはありません。
注3) セミナー終了後は、ご希望の方のみ実費にて、懇親会をする予定です。
麻生も参加しますので一緒に学んだ仲間と交流を深めましょう！
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▽よろしければ、下記アンケートにお答えください。▽ |
| 性 別： |
男性 女性 |
| 業 種： |
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| どこでこのサイトを知りましたか？ |
検索エンジン名、知人の紹介など |
| 今回、ぜひ学びたい事 |
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